Imię i nazwisko:
*
Imię
Nazwisko
Data urodzenia:
*
Adres zamieszkania:
*
Ulica, numer
Miasto
Kod pocztowy
Telefon kontaktowy:
*
Kierunkowy
-
Numer
Adres e-mail:
*
Status społeczny:
*
uczeń
student
pracujący
emeryt
rencista
bezrobotny
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych osobowych (dalej „ADO”) – Stowarzyszenie Opieki Hospicyjnej Ziemi Częstochowskiej z siedzibą ul. Krakowska 45a, 42-200 Częstochowa, zawartych w formularzu (imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, telefon, e-mail, status) w celu wykonania czynności związanych z organizacją i przeprowadzeniem kursu dla wolontariuszy oraz umożliwienia udziału w dalszych działaniach koordynowanych przez ADO.
Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem.
*
Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem kursu oraz klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych dostępną na stronie www.hospicjum-czestochowa.pl.